第二节 出凝血检验
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出血时间(bleeding time BT)
BT指皮肤受特定条件的外伤后，出血自行停止所需要的时间。该过程反映了皮肤毛细血管与血小板的相互关系，包括血小板的黏附、活化、释放和聚集。
Ivy法：2～7min。
测定器法：2.3~9.5 min。
1．BT缩短见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如妊娠高血压综合征、心肌梗死、脑血管疾病、心绞痛、糖尿病伴血管病变、成人型呼吸窘迫综合征以及弥散性血管内凝血(DIC)的高凝血期等。
2．出血时间延长通常表示止血初期的障碍。见于：
(1)血小板质与量异常：血小板减少性紫癜、血小板增多症、血小板无力症、再生障碍性贫血、急性白血病、恶性贫血等。
(2)微血管结构或功能异常：如遗传性毛细血管扩张症、血管性假血友病、坏血病等。
(3)其他：先天性纤维蛋白缺乏症、凝血酶原缺乏症、纤维蛋白溶解活性增高、新生儿出血病。抗凝血药物（如双香豆素、肝素）服用过量、慢性尿毒症、甲状腺功能低下、肝脏疾患、严重阻塞性黄疸、维生素K吸收减少、严重贫血等。
3．BT正常：并不能完全除外初期止血缺陷。因此如果有出血家族史，而且又无凝血因子异常，应进一步进行有关实验检查。
1．应消除患者的紧张情绪，避免血小板、凝血因子的激活。
2．在操作过程中要避开水肿、冻伤或有瘢痕的部位刺血。
3. Ivy法要避开浅表静脉处。
4．采血部位应保暖，血液应自动流出。
5．试验前1w内不能服用抗血小板药物，如阿司匹林等，以免影响结果。
6．切口方向、切口深度、环境温度、静脉血压、年龄和性别等因素均会影响出血时间的测定结果。
血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT）
PT是反映外源性凝血系统最常用的筛选试验。
通常1成人：11～15s，新生儿延长2~3s。待测者的测定值较正常对照值延长超过3s有临床意义。2凝血酶原时间比值(PTR)为0.85~1.15s。3INR:口服抗凝剂治疗不同的疾病，需不同的INR。
1．延长见于
(1)先天性凝血因子异常，如凝血因子2、V、X缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症：
(2)获得性凝血因子异常，见于严重肝病、DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、血循环中有抗凝物质等。
(3)缩短见于：先天性因子V增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。
(4)用于口服抗凝剂的监控：临床上，常将INR为2~4h作为口服抗凝剂治疗时的适用范围。口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5~2.5，治疗静脉血栓形成、肺栓 塞、心脏瓣膜病为2.0~3.0，治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症为3.0~4.5。
1．溶血、脂血对结果有影响。
2．如果不能立即测试，应尽快分离血浆，盛血浆的容器加塞，防止pH值改变。
3．采血后宜在1h内完成，置4℃冰箱保存不应超过4h，-20℃下可放置2w，-70℃下可放置6m。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
活化部分凝血活酶时间测定(activated parlial throT）
APTT是内源性凝血较敏感和常用的筛选试验。
26~36s，使用不同的APTT试剂有差别。待测者的测定值较正常对照值延长超过lOs有临床意义。
目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15%~30%即可出现异常。
1．APTT延长：APTT结果超过正常对照lOs以上即为延长。
APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻 型的血友病。虽可检出凝血因子8：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（凝血因子8>25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于凝血因子Ⅺ（血友病乙）、Ⅻ和7缺乏症；血中抗凝血物质如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时也可延长，但敏感性略差；其他还见于肝病、DIC、大量输入库存血等。
2．APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。
3．肝素治疗监护：APTT是目前广泛应用的实验室监护指标。
此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5~3.0倍为宜。
1．分离血浆时，离心速度和时间要够，务必除去血小板，特别是用于肝素治疗监测时，因为残留血小板中的PF4可影响肝素的效应，并且此时最好用塑料管收集血液，以免玻璃管引起血小板释放PF4。
2．如果不能立即测试，应尽快分离血浆，盛血浆的容器加塞，防止pH值改变。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
凝血酶时间(thrombin time，TT)
TT测定主要反应凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。
16~_18s。
1．凝血酶时间延长包括以下几种情况：
(1)低（无）纤维蛋白原血症，纤维蛋白原浓度通常为0.9g/L或更低。
(2)血中存在肝素或类似肝素的抗凝物质，如肝素治疗、SLE、肝病、肾病等。TT对肝素、水蛭素非常敏感。
(3)在纤溶状态下，纤维蛋白原的功能降低。 2．异常纤维蛋白血症和巨球蛋白血症，有造成TT时间缩短的可能。
3.TT测定不能区分继发性纤溶（如DIC）和原发性纤溶症。
组织液混入血标本、标本在4℃环境中放置过久会缩短凝血酶时间。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
血浆纤维蛋白原
(plasma fibrinogen， FIB)
1成人：2~4g/L。2新生儿：1.25~3 g/L。
1．纤维蛋白原增加：见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性静脉炎等。
2．纤维蛋白原减少：见于先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等。
3．溶栓治疗的监测：用于溶栓治疗（如用UK、t-PA）、蛇毒治疗（如用抗栓酶、去纤酶）的监测。
1．目前检测FIB用得最多的方法是Clauss法。虽然这种方法敏感且快速，便于操作，但对凝血酶试剂的要求要高（不能长时间保存于玻璃器皿中），高红细胞比容时抗凝剂会相对不足，使用肝素时血浆浓度不能大于10U/ml。
2．血中存在副蛋白和纤维降解产物(FDP)等都可以影响检测值，尤其是当FIB<1.5g/L时，应与血清FDP检测同时做。
3．出于Clauss法敏感性的限制，当FIB<0.75g/L时，误差较 大．应与APIT、PT、TT等结果一同分析。
4．Clauss法检测的FIB需要结构正常，并有一定含量，因此，低无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症时，应考虑改用酶联免疫吸附测定(EIISA)和放射免疫测定(RIA)等免疫检测手段。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混 合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿 收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
5．采完血后应拔掉针头，沿管壁将血液缓缓注入试管，要避免产生气泡，因为泡沫可以使FIB变性。
血浆凝血因子8筛选试验
(plas)
在24h内纤维蛋白凝块不溶解（定性法）。
试验中使用的氯化钙必须新鲜配制，这是防止出现假阴性的关键。
纤维蛋白凝块在24h内，尤其在2h内完全溶解，表示凝血因子8有先天或获得性严重缺乏。1先天性减少：见于先天性凝血因子X缺乏症、先天性凝血因子缺乏症基因携带者、先天性B亚单位缺乏症。2后天性减少：见于产生凝血因子8抑制物、DIC、肝脏疾病。
血浆血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)
ELISA法：500~2 000U/L
1．血浆血管性血友病因子减低见于：
(1)先天性疾病：血管性血友病，为常染色体遗传性出血性疾病，VWF质或量异常。
(2)获得性疾病：1产生抗vWF抗体，见于自身免疫性疾病、 恶性肿瘤、淋巴增殖性疾病。2vWF结构异常，见于骨髓增殖异常综合征、溶血性尿毒综合征。
2．血浆血管性血友病因子增高见于：
(1)血管内皮损伤，如缺血性心脑血管病、周围血管病。
(2)高凝状态疾病，如肾病综合征、妊娠高血压、尿毒症等。
(3)其他如大手术后、糖尿病、高脂血症、DIC等。还可见于剧烈运动后、高原反应等应激状态时。
1．对vWF含量过高的标本，应再稀释后测定。
2．肿瘤生长时产生的活性物质对内皮细胞的刺激可造成vWF在血中的量和结构改变，更会影响免疫分析测定的结果。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．枸橼酸钠抗凝剂不能完全抑制血小板活化，应选用抗凝剂+抗聚剂的抗凝剂，通常选用cTAD液。
血浆D-二聚体(plasma D-dimer，DD)
定性：阴性（凝集法）
定量：<0.5g/L(ELISA法、LAT法、免疫渗透胶体金法)
1．待检血浆用枸橼酸钠、EDTA和肝素等抗凝均可，但抗凝剂量不应超过血总体积的lO%。
2。待检血浆在室温保存8h或4℃保存4d，D-二聚体含量基本不变，若需长期保存，可置-20℃保存，临检时置37℃水浴中快速复溶。
1．D-二聚体反映高凝状态以后的纤溶，故可以鉴别原发和继发纤溶亢进。D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾病等。
2．当D-二聚体<0.5g/L时，血栓形成的可能性较小，但如果临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，D-二聚体仍<0.5g/L时，应考虑患者有无纤溶活性低下的可能。
3．随年龄增长，D-二聚体有增高的趋势。
4．重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程度和预后有关。
出血时间(bleeding time BT)
BT指皮肤受特定条件的外伤后，出血自行停止所需要的时间。该过程反映了皮肤毛细血管与血小板的相互关系，包括血小板的黏附、活化、释放和聚集。
Ivy法：2～7min。
测定器法：2.3~9.5 min。
1．BT缩短见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病，如妊娠高血压综合征、心肌梗死、脑血管疾病、心绞痛、糖尿病伴血管病变、成人型呼吸窘迫综合征以及弥散性血管内凝血(DIC)的高凝血期等。
2．出血时间延长通常表示止血初期的障碍。见于：
(1)血小板质与量异常：血小板减少性紫癜、血小板增多症、血小板无力症、再生障碍性贫血、急性白血病、恶性贫血等。
(2)微血管结构或功能异常：如遗传性毛细血管扩张症、血管性假血友病、坏血病等。
(3)其他：先天性纤维蛋白缺乏症、凝血酶原缺乏症、纤维蛋白溶解活性增高、新生儿出血病。抗凝血药物（如双香豆素、肝素）服用过量、慢性尿毒症、甲状腺功能低下、肝脏疾患、严重阻塞性黄疸、维生素K吸收减少、严重贫血等。
3．BT正常：并不能完全除外初期止血缺陷。因此如果有出血家族史，而且又无凝血因子异常，应进一步进行有关实验检查。
1．应消除患者的紧张情绪，避免血小板、凝血因子的激活。
2．在操作过程中要避开水肿、冻伤或有瘢痕的部位刺血。
3. Ivy法要避开浅表静脉处。
4．采血部位应保暖，血液应自动流出。
5．试验前1w内不能服用抗血小板药物，如阿司匹林等，以免影响结果。
6．切口方向、切口深度、环境温度、静脉血压、年龄和性别等因素均会影响出血时间的测定结果。
血浆凝血酶原时间(prothrombin time，PT）
PT是反映外源性凝血系统最常用的筛选试验。
通常1成人：11～15s，新生儿延长2~3s。待测者的测定值较正常对照值延长超过3s有临床意义。2凝血酶原时间比值(PTR)为0.85~1.15s。3INR:口服抗凝剂治疗不同的疾病，需不同的INR。
1．延长见于
(1)先天性凝血因子异常，如凝血因子2、V、X缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症：
(2)获得性凝血因子异常，见于严重肝病、DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、血循环中有抗凝物质等。
(3)缩短见于：先天性因子V增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。
(4)用于口服抗凝剂的监控：临床上，常将INR为2~4h作为口服抗凝剂治疗时的适用范围。口服抗凝剂达到有效剂量时的INR值：预防深静脉血栓形成1.5~2.5，治疗静脉血栓形成、肺栓 塞、心脏瓣膜病为2.0~3.0，治疗动脉血栓栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症为3.0~4.5。
1．溶血、脂血对结果有影响。
2．如果不能立即测试，应尽快分离血浆，盛血浆的容器加塞，防止pH值改变。
3．采血后宜在1h内完成，置4℃冰箱保存不应超过4h，-20℃下可放置2w，-70℃下可放置6m。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
活化部分凝血活酶时间测定(activated parlial throT）
APTT是内源性凝血较敏感和常用的筛选试验。
26~36s，使用不同的APTT试剂有差别。待测者的测定值较正常对照值延长超过lOs有临床意义。
目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15%~30%即可出现异常。
1．APTT延长：APTT结果超过正常对照lOs以上即为延长。
APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻 型的血友病。虽可检出凝血因子8：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（凝血因子8>25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于凝血因子Ⅺ（血友病乙）、Ⅻ和7缺乏症；血中抗凝血物质如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时也可延长，但敏感性略差；其他还见于肝病、DIC、大量输入库存血等。
2．APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。
3．肝素治疗监护：APTT是目前广泛应用的实验室监护指标。
此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5~3.0倍为宜。
1．分离血浆时，离心速度和时间要够，务必除去血小板，特别是用于肝素治疗监测时，因为残留血小板中的PF4可影响肝素的效应，并且此时最好用塑料管收集血液，以免玻璃管引起血小板释放PF4。
2．如果不能立即测试，应尽快分离血浆，盛血浆的容器加塞，防止pH值改变。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
凝血酶时间(thrombin time，TT)
TT测定主要反应凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。
16~_18s。
1．凝血酶时间延长包括以下几种情况：
(1)低（无）纤维蛋白原血症，纤维蛋白原浓度通常为0.9g/L或更低。
(2)血中存在肝素或类似肝素的抗凝物质，如肝素治疗、SLE、肝病、肾病等。TT对肝素、水蛭素非常敏感。
(3)在纤溶状态下，纤维蛋白原的功能降低。 2．异常纤维蛋白血症和巨球蛋白血症，有造成TT时间缩短的可能。
3.TT测定不能区分继发性纤溶（如DIC）和原发性纤溶症。
组织液混入血标本、标本在4℃环境中放置过久会缩短凝血酶时间。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
血浆纤维蛋白原
(plasma fibrinogen， FIB)
1成人：2~4g/L。2新生儿：1.25~3 g/L。
1．纤维蛋白原增加：见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合征、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性静脉炎等。
2．纤维蛋白原减少：见于先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性增高等。
3．溶栓治疗的监测：用于溶栓治疗（如用UK、t-PA）、蛇毒治疗（如用抗栓酶、去纤酶）的监测。
1．目前检测FIB用得最多的方法是Clauss法。虽然这种方法敏感且快速，便于操作，但对凝血酶试剂的要求要高（不能长时间保存于玻璃器皿中），高红细胞比容时抗凝剂会相对不足，使用肝素时血浆浓度不能大于10U/ml。
2．血中存在副蛋白和纤维降解产物(FDP)等都可以影响检测值，尤其是当FIB<1.5g/L时，应与血清FDP检测同时做。
3．出于Clauss法敏感性的限制，当FIB<0.75g/L时，误差较 大．应与APIT、PT、TT等结果一同分析。
4．Clauss法检测的FIB需要结构正常，并有一定含量，因此，低无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症时，应考虑改用酶联免疫吸附测定(EIISA)和放射免疫测定(RIA)等免疫检测手段。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混 合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿 收集标本。
3．抗凝剂使用枸橼酸钠，血液与抗凝剂的比例严格按9:1混合均匀。
4．止血带不应扎得太紧，并强调采血顺利，以防激活凝血机制。
5．采完血后应拔掉针头，沿管壁将血液缓缓注入试管，要避免产生气泡，因为泡沫可以使FIB变性。
血浆凝血因子8筛选试验
(plas)
在24h内纤维蛋白凝块不溶解（定性法）。
试验中使用的氯化钙必须新鲜配制，这是防止出现假阴性的关键。
纤维蛋白凝块在24h内，尤其在2h内完全溶解，表示凝血因子8有先天或获得性严重缺乏。1先天性减少：见于先天性凝血因子X缺乏症、先天性凝血因子缺乏症基因携带者、先天性B亚单位缺乏症。2后天性减少：见于产生凝血因子8抑制物、DIC、肝脏疾病。
血浆血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)
ELISA法：500~2 000U/L
1．血浆血管性血友病因子减低见于：
(1)先天性疾病：血管性血友病，为常染色体遗传性出血性疾病，VWF质或量异常。
(2)获得性疾病：1产生抗vWF抗体，见于自身免疫性疾病、 恶性肿瘤、淋巴增殖性疾病。2vWF结构异常，见于骨髓增殖异常综合征、溶血性尿毒综合征。
2．血浆血管性血友病因子增高见于：
(1)血管内皮损伤，如缺血性心脑血管病、周围血管病。
(2)高凝状态疾病，如肾病综合征、妊娠高血压、尿毒症等。
(3)其他如大手术后、糖尿病、高脂血症、DIC等。还可见于剧烈运动后、高原反应等应激状态时。
1．对vWF含量过高的标本，应再稀释后测定。
2．肿瘤生长时产生的活性物质对内皮细胞的刺激可造成vWF在血中的量和结构改变，更会影响免疫分析测定的结果。
1．尽量一针见血，不要淤血和气泡，采血后立即与抗凝剂混合，尽快送往实验室。
2．用对凝血因子无激活作用的塑料制品或经硅化的玻璃器皿收集标本。
3．枸橼酸钠抗凝剂不能完全抑制血小板活化，应选用抗凝剂+抗聚剂的抗凝剂，通常选用cTAD液。
血浆D-二聚体(plasma D-dimer，DD)
定性：阴性（凝集法）
定量：<0.5g/L(ELISA法、LAT法、免疫渗透胶体金法)
1．待检血浆用枸橼酸钠、EDTA和肝素等抗凝均可，但抗凝剂量不应超过血总体积的lO%。
2。待检血浆在室温保存8h或4℃保存4d，D-二聚体含量基本不变，若需长期保存，可置-20℃保存，临检时置37℃水浴中快速复溶。
1．D-二聚体反映高凝状态以后的纤溶，故可以鉴别原发和继发纤溶亢进。D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾病等。
2．当D-二聚体<0.5g/L时，血栓形成的可能性较小，但如果临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，D-二聚体仍<0.5g/L时，应考虑患者有无纤溶活性低下的可能。
3．随年龄增长，D-二聚体有增高的趋势。
4．重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程度和预后有关。